SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SULTAN MAULANA HASANUDDIN BANTEN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………….………………………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………….……………………………………………………………………………………..

……………………………….…………………………………………………………………………………..

Sebagai orang tua/wali calon mahasiswa:

Nama : ………………………….………………………………………………………………………………………..

No. Ujian : ………………………………….………………………………………………………………………………..

Jalur Masuk : SNBP/UTBK-SNBT/SPAN-PTKIN/UM-PTKIN/PCMB MANDIRI *)

Program Studi : …….………………………..…………………………………………………………………………………..

Fakultas : …….………………………..…………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup dengan sukarela membayar Uang Kuliah Tunggal

(UKT) sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta akan dibayarkan penuh pada

saat daar ulang atau registrasi sebagai mahasiswa baru.

Demikian pernyataan kesediaan dan kesanggupan membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) ini

saya buat dengan sebenarnya dan tanpa tekanan atau pengaruh dari pihak manapun.

……………….., ……………………….. 2025

Calon Mahasiswa, Orang Tua/Wali,

Materai

Rp. 10.000

…………………………………………………. ………………………………………………….

Nama Lengkap dan Tandangan Nama Lengkap dan Tandangan